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保洁劳务承包合同通用版

发表时间:2023-05-09

保洁劳务承包合同通用版合集8篇。

合同帮帮网为您整理了一份关于“保洁劳务承包合同通用版”的大全,希望您分享本页内容与您朋友。随着群众的法律水平、维权意识都在不断地提高,学会撰写一份合同是非常重要的。签订合适的合同能够帮助顺利达成的交易。

保洁劳务承包合同通用版 篇1

甲方:

乙方:

为确保甲方有一个干净卫生的工作环境,甲乙双方经协商一致,就甲方将保洁业务承包给乙方事宜,签订承包协议如下:

一、承包时间及费用:

1、承包时间从 年 月 日起至 年 月 日

2、承包费为每月 元(大写)

3、甲方按月支付承包费用,承包协议生效后,甲方于次月10日前将上月费用支付乙方。如遇节假日特殊情况,支付时间可提前或延顺。

4、甲方另行支付给乙方每人每年200元,专项用于乙方购买人身保险,乙方不得挪作它用。

二、保洁服务的范围:

1、服务形式为日常卫生扫除及维护,维护时间为甲方的每个工作日正常上班时间。

2、服务范围包括甲方单位内部所有的公共区域(办公室除外)的卫生日常打扫、维护等工作。

三、甲乙双方的权利和义务:

(一)甲方的权利和义务:

1、 检查卫生情况并向乙方提出改进意见

2、及时支付乙方的服务费。

3、向乙方提供卫生扫除所需必要工具。

(二)乙方的权利和义务:

1、乙方应及时到位做好卫生扫除及维护工作。

2、乙方应自行注意安全,在卫生扫除及维护过程中(除人力不可抗拒的灾害或因甲方存在安全隐患造成的安全事故和因甲方指挥安排不当出现事故由甲方负责外)所发生的人身事故、责任与费用由乙方承担。

四、违约责任:

甲乙双方无正当理由不得无故终止和解除合同,乙方欲解除合同的,应提前30日通知甲方。

五、本合同未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

六、本合同一式两份,甲乙双方各执行一份,双方签字盖章生效。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

保洁劳务承包合同通用版 篇2

第一章订立合同双方

甲方: (以下简称甲方) 地址:

乙方: (以下简称乙方) 地址:

第一条:就乙方向甲方提供长期保洁服务达成如下协议。

第二章承包范围和清扫周期及清洁标准

第二条:保洁范围: 。

第三条:保洁周期及清洁标准:除按甲方要求清洁外,室内所有固定配臵的物品每天擦洗一至二遍;窗明地亮地面无垃圾、无痰迹、物品设施无灰尘、无污垢、垃圾日产日清。(保洁服务范围、周期及标准见附表一)。

第三章承包方式和期限

第四条:乙方以包工包料的方式承包。清扫卫生所需各种清洗机械,清扫工具及各种清洁剂等全部由乙方承担。

第五条:乙方应自行完成合同规定的保洁工作,不得转包给其他单位或个人。

第六条:本协议自20xx年4月1日至20xx年3月31日止。

第四章双方的责任及义务

第七条:甲方承担以下责任和义务

1、对乙方清扫保洁工作进行监督、检查。

2、为乙方无偿提供存放清洁卫生用品库房。

3、教育有关人员遵守卫生制度,自觉维护室内外卫生。

4、建筑物及内外设施破损时,应及时维修或更换。

5、督促乙方搞好健康检查和岗位培训;协助办理出入证、做工证等。

6、按时支付承包费用。

第八条:乙方承担以下责任和义务

1、乙方负责指派保洁人员从事本合同项下的清洁工作,保洁人员属于乙方员工,由乙方向其支付工资等相关劳动报酬。

2.乙方应配备足够的工作人员,以保障保洁人员休息休假的权利。必要情况下,为清洁人员提供有效的防护措施,在合同期内,保洁人员在从事正常的清洁工作中遭遇任何伤害意外均由乙方负责,与甲方无关。

3、保证清洁质量,达到甲方满意,随时接受甲方监督检查(按附表二即卫生质量检查表进行监督检查)。

4、负责对卫生保洁人员进行政审,搞好岗位培训,提高保洁人员的政治、业务素质和卫生观念,更换人员时,应提前征求甲方意见,保持清洁人员相对稳定。

5、教育清洁人员保守秘密,讲究礼貌热情为工作人员服务,不发生违纪行为,不在楼内会客,不与工作人员乱拉关系。

6、所有清洁人员必须挑选具有初中以上文化程度、健康青年,并统一着装,仪表端正,衣帽整洁,佩带胸卡,工作时作到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)。

7、实行岗位责任制,教育卫生保洁人员严格落实卫生清洁质量标准和清洁工具的消毒隔离制度。

8、爱护建筑物及室内外各种设施,注意节水节电。如因乙方人员过错造成损坏,或泄密给甲方造成损失的,由乙方负责赔偿。

9、乙方保洁人员在业务上受乙方领导,并受甲方监督。

10、根据甲方要求安排工作时间。

11、乙方提供总裁办公室洗手液、手纸等。

第五章违约责任及合同的变更

第九条:若乙方的清扫保洁工作不能达到本合同附表二《卫生质量检查标准》90分以上的,甲方有权发出卫生检查不合格警告通知书进行书面警告,两次或以上达不到90分的,甲方可发出卫生检查不合格处罚书,并视情节轻重对每次处以月承包经费总额的1%-3%罚款。

第十条:甲乙任何一方若在合同期限内有意解除合同,须提前一个月通知对方,任何一方不得随意终止合同,否则守约方有权要求违约方赔偿相当于两个月承包费用的违约金。

第十一条:合同期满即终止,如需继续合作,双方应提前一个月商定续签合同事宜。

第十二条:甲乙双方如遇不可抗力,导致合同无法履行,双方不负任何责任。

第十三条:双方需以书面协议的形式方能对合同进行变更或补充。

第六章承包经费及结算方式

第十四条:承包经费:每月承包经费为 11500 元(大写:壹万壹仟伍佰元整 )。

第十五条:付款时间:按季度付款,甲方在每个新季度开始后7日内向乙方支付上个季度的承包经费34500元。比如,第一个季度的承包费应在合同期内第四个月开始的7日内支付。

第十六条:付款方式:甲方在收到乙方开具的等额发票后,以支票或银行转帐的形式向乙方付款。

乙方开户行: 账号:

第七章附则

第十七条:本协议未尽事宜及双方任何争议,由甲乙双方协议解决,协商不成,任何一方可向合同履行地起诉解决。

第十八条:本合同自双方盖章之日起生效,一式二份,甲乙双方各持一份。 第十九条:本合同附表二份:1、保洁范围和周期;2、卫生质量检查标准。

(此页无正文)

甲方公章: 乙方公章:

甲方负责人: 乙方负责人:

甲方联系人: 乙方联系人:

附表一

办公区保洁范围周期及标准

北京XX洁保洁服务中心

附表二

办公区域卫生检查评分表

检查地点:

甲方代表:

乙方代表:

保洁劳务承包合同通用版 篇3

甲方:____________________

乙方:____________________

为了给融华XX的业主创造一个清洁、优美、舒适的生活环境,创立一流的文明物业,树立良好的公众形象,体现多劳多得的原则精神,经双方协商达成以下承包协议:

第一条:甲方将服务范围为的环境卫生委托给乙方负责清洁(含道路、绿化带、地下通道卫生)。

第二条:保洁标准按已制订的《保洁区域卫生标准》执行(见附件)。

第三条:甲方支付给乙方劳务费每月960元,(其中120元做月考评奖金),支付日期为次月____日之前。

第四条:甲方的责任、权力、义务;

1.甲方为乙方提供保洁所需的一切物品及工具;

2.甲方有权对乙方的保洁区域进行监督和考核,根据考核评定情况,按保洁员的考核标准进行扣款;

3.甲方要支持乙方工作的开展,积极协助乙方做好清洁管理和清洁卫生宣传教育工作;

4.甲方如发现乙方违规作业,屡教不改者,甲方有权解除承包协议。

第五条:乙方的权力与义务要求:

1.乙方要爱惜甲方提供的保洁工具等,不得故意损坏、丢弃,此现象如经发现,由乙方负责赔偿。工作中安全问题由乙方自行负责;

2.根据甲方授权,对甲方委托的清洁区域及各项清洁服务必须认真完成,保持公共环境卫生整洁、舒适,确保达到甲方制定的作业标准;

3.遵守相关的规章制度;

4.根据乙方的工作性质不享受工休,重大节假日甲方会根据乙方的工作情况安排休息时间。乙方不享受甲方的其它各项福利待遇。

第六条:单方解除协议须提前1个月通知对方,本协议自双方签字之日起执行。

第七条:本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

甲方:____XX华XX公司

乙方:____________________

代表人:____________________住址:____________________

身份证号:____________________

联系电话:____________________

________年____月____日________年____月

保洁劳务承包合同通用版 篇4

甲方:乙方: (身份证号) 因甲方工作需要,本着自愿、公平公正、诚实守信的原则,双方就乙方为甲方提供卫生保洁服务有关事项协商一致,订立本合同并共同遵守本合同所列条款。

一、项目地点:

二、项目名称:

三、服务内容:

1、乙方负责选派保洁劳务人员(承包人自选保洁人员、人数不限)为甲方______________提供室内卫生保洁和教师休息室保障服务,具体服务范围和要求详见“教学楼卫生保洁服务规范和服务质量标准”。

2、乙方必须确保楼宇卫生保洁服务质量达标。

四、合同期限:

五、合同价款及付款方式:

1、本项目保洁服务费用为每年 元。

2、本项目保洁服务承包费用包括人员工资、双休日及法定节假日加班费、年节福利费,不包括养老、失业、医疗等社保费用(含个人应缴纳部分)、保洁工具、清洁及劳保用品费用。

3、按月结算,经卫生质量检查合格,由乙方编制并提供劳务费用清单,并经 逐级审核批准后以现金形式发放。

六、双方的权力和义务:

1、甲方确定专人配合乙方做好保洁人员的管理工作,对卫生保洁服务的全过程实施有效的监督、检查,考核乙方保洁人员工作情况,对违规违纪和不能胜任工作的保洁人员,有权责成乙方予以调换;

2、如有突击性的保洁任务,甲方拥有对乙方保洁人员的临时调配权;

3、甲方委派管理人员负责按照卫生保洁服务规范和服务质量标准每

天至少进行二次监督检查,如乙方保洁服务质量达不到合同要求的标准,乙方必须按甲方要求进行整改完善,整改后仍达不到要求的,甲方有权解除合同,由此造成的一切损失由乙方负责;

4、甲方应为乙方保洁人员提供必要的工作服、保洁工具、清洁用品和劳保用品;

5、甲方负责为乙方聘用人员中原已与中心签订劳动合同的人员缴纳社保费用(包括个人应缴纳部分);

6、乙方聘用人员的工作时间、劳动分工、工资待遇由乙方自行负责;

7、乙方聘用人员中未与 签订劳动合同人员的社保、工伤或意外事故造成伤害等一切费用由乙方(或其个人)自行负担;

8、乙方应要求保洁人员严格遵守甲方的员工守则、工作规范和各项管理制度,要求保洁人员统一着装、挂牌上岗,定期对保洁人员进行职业道德教育和业务培训。

七、违约责任:

1、乙方保洁人员应文明礼貌服务,因工作方式不当或服务态度不好给甲方带来不良影响的,乙方承担相应的经济处罚。

2、因乙方保洁人员违法犯罪给甲方造成经济损失的,乙方有责任配合公安机关追究当事人的刑事责任和经济赔偿责任,如当事人无力支付经济赔偿的,乙方应承担相应的经济赔偿责任。

3、甲方指派乙方保洁人员从事合同规定的职责范围以外的工作,给乙方保洁人员造成伤亡的,甲方应承担相应的赔偿责任。

4、甲方必须按合同约定,按时支付乙方保洁服务承包费用,不得以任何理由拖欠,如逾期不付,甲方每日应按拖欠费用总额的`千分之三支付给乙方滞纳金。如乙方保洁人员不服从管理、违规违纪、保洁服务质量不达标、有损甲方形象、损坏设备设施和工具,甲方有权按有关规定核减乙方当月保洁服务承包经费。

八、合同变更、终止与续签:

1、甲乙双方在合同期内不得随意变更合同,如确需变更,须征得双方同意。

2、甲乙双方不得无故终止合同,遇特殊情况确需解除合同的,须提前一个月通知对方,协商办理相关手续。如因单方面擅自解除合同给对方造成经济损失的,应予赔偿。

3、本合同期满前一个月内,由甲乙双方协商合同续签或终止事宜。

九、争议:

双方在执行本合同过程中发生争议时,应协商解决,协商不成,可向当地人民法院提起诉讼。

十、其他:

1、本合同一式四份,甲方执叁份、乙方执壹份,经双方签字、盖章后生效。

2、本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

3、 卫生保洁服务规范和服务质量标准及甲方教学楼宇管理规定、员工守则、岗位职责等有关管理规章制度作为本合同的附件。

甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

法定代表人(委托代理人): 法定代表人(委托代理人):

年月日

保洁劳务承包合同通用版 篇5

甲方: (以下简称甲方)

乙方: (以下简称乙方)

为了强化镇区镇容、镇貌和卫生管理,保证街道干净、整洁、美观。甲方对镇区的卫生清扫分段面进行发包,乙方自愿承包。经甲、乙双方充分协商,就卫生清扫保洁工作订立协议如下:

一、清扫位置:

清扫保洁段面:

二、承包金额:

经协商承包金额每月壹仟叁佰元整(:1300),年终经甲方考核,可给予500-800元奖励。

三、双方的权利和义务:

1.乙方必须服从甲方的日常管理,按时作息,每天上班按早、中班轮岗工作制,(夏季4:30-11:00,15:00-18:00;冬季5:00- 11:30,14:30-17:30)并按要求清扫保洁各自承包的段面,确保各自段面干净、整齐、亮丽。自然月内不按时作息的,第一次扣5元,第二次扣10元,达三次以上的每次扣20元。

2.乙方必须将清扫和转运的垃圾倒在垃圾箱内(建筑垃圾另行计算)不准倒在垃圾箱外面,并保持垃圾箱外无垃圾。自然月内若检查发现第一次扣承包费5元,第二次扣10元,第三次视同违约。

3.乙方若有事不能出勤,自己请好清扫人员,清扫人员的费用由乙方承担。如不请清扫人员代为清扫,缺一天从承包费用扣除40元,自然月内出现三次视同违约。

4.在各自清扫的范围内,甲方抽查时,发现乙方没清扫干净或未达标(每平方米有三个烟头或包装盒等垃圾、成堆垃圾半小时未清扫、垃圾桶满溢、人行道有杂草),每次每处扣0.5元;自然月内连续三次检查不达标解除承包合同。

5.甲方提供垃圾板车一辆交乙方使用,该车由乙方保管,不准借给他人使用。若发现一次,从承包费中扣除20元,由于乙方的责任造成垃圾车丢失由乙方赔偿损失1000元。板车更新及维修由甲方负担,但每次维修和更新必须请示甲方同意。

6.乙方在保洁清扫段面卫生时应注意安全,必须穿工作服戴工作帽,不得酒后作业;若发现每次扣10元。无论什么情况出现的安全事故,甲方概不负担经济和法律责任。

7.若遇上级检查需临时安排任务,乙方必须随时到岗到位,并确保责任区干净、卫生,若有一次不能按时到岗扣承包费20元。

8.甲方每月随承包费发放70元作为乙方工作所需的'扫把、铁锹、手套、劳保服等作业工具、劳保用品费用。乙方必须将此款用于以上开支。

9.此合同为劳务承包合同,合同签订后甲方不为乙方买五险一金,今后不再买断工龄。

10.此合同定为一年,乙方在承包期内工作负责,保洁经常,服从安排,乙方在下年可优先承包。

四、违约责任:

此协议一式二份,甲、乙双方各一份,双方签字即产生法律效力,单方违约罚违约金1000元。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

保洁劳务承包合同通用版 篇6

甲方:乙方: (身份证号) 因甲方工作需要,本着自愿、公平公正、诚实守信的原则,双方就乙方为甲方提供卫生保洁服务有关事项协商一致,订立本合同并共同遵守本合同所列条款。

一、项目地点:

二、项目名称:

三、服务内容:

1、乙方负责选派保洁劳务人员(承包人自选保洁人员、人数不限)为甲方______________提供室内卫生保洁和教师休息室保障服务,具体服务范围和要求详见“教学楼卫生保洁服务规范和服务质量标准”。

2、乙方必须确保楼宇卫生保洁服务质量达标。

四、合同期限:

五、合同价款及付款方式:

1、本项目保洁服务费用为每年 元。

2、本项目保洁服务承包费用包括人员工资、双休日及法定节假日加班费、年节福利费,不包括养老、失业、医疗等社保费用(含个人应缴纳部分)、保洁工具、清洁及劳保用品费用。

3、按月结算,经卫生质量检查合格,由乙方编制并提供劳务费用清单,并经 逐级审核批准后以现金形式发放。

六、双方的权力和义务:

1、甲方确定专人配合乙方做好保洁人员的管理工作,对卫生保洁服务的全过程实施有效的监督、检查,考核乙方保洁人员工作情况,对违规违纪和不能胜任工作的保洁人员,有权责成乙方予以调换;

2、如有突击性的保洁任务,甲方拥有对乙方保洁人员的临时调配权;

3、甲方委派管理人员负责按照卫生保洁服务规范和服务质量标准每

天至少进行二次监督检查,如乙方保洁服务质量达不到合同要求的标准,乙方必须按甲方要求进行整改完善,整改后仍达不到要求的,甲方有权解除合同,由此造成的一切损失由乙方负责;

4、甲方应为乙方保洁人员提供必要的工作服、保洁工具、清洁用品和劳保用品;

5、甲方负责为乙方聘用人员中原已与中心签订劳动合同的人员缴纳社保费用(包括个人应缴纳部分);

6、乙方聘用人员的工作时间、劳动分工、工资待遇由乙方自行负责;

7、乙方聘用人员中未与 签订劳动合同人员的社保、工伤或意外事故造成伤害等一切费用由乙方(或其个人)自行负担;

8、乙方应要求保洁人员严格遵守甲方的员工守则、工作规范和各项管理制度,要求保洁人员统一着装、挂牌上岗,定期对保洁人员进行职业道德教育和业务培训。

七、违约责任:

1、乙方保洁人员应文明礼貌服务,因工作方式不当或服务态度不好给甲方带来不良影响的,乙方承担相应的经济处罚。

2、因乙方保洁人员违法犯罪给甲方造成经济损失的,乙方有责任配合公安机关追究当事人的刑事责任和经济赔偿责任,如当事人无力支付经济赔偿的,乙方应承担相应的经济赔偿责任。

3、甲方指派乙方保洁人员从事合同规定的职责范围以外的工作,给乙方保洁人员造成伤亡的,甲方应承担相应的赔偿责任。

4、甲方必须按合同约定,按时支付乙方保洁服务承包费用,不得以任何理由拖欠,如逾期不付,甲方每日应按拖欠费用总额的千分之三支付给乙方滞纳金。如乙方保洁人员不服从管理、违规违纪、保洁服务质量不达标、有损甲方形象、损坏设备设施和工具,甲方有权按有关规定核减乙方当月保洁服务承包经费。

八、合同变更、终止与续签:

1、甲乙双方在合同期内不得随意变更合同,如确需变更,须征得双方同意。

2、甲乙双方不得无故终止合同,遇特殊情况确需解除合同的,须提前一个月通知对方,协商办理相关手续。如因单方面擅自解除合同给对方造成经济损失的,应予赔偿。

3、本合同期满前一个月内,由甲乙双方协商合同续签或终止事宜。

九、争议:

双方在执行本合同过程中发生争议时,应协商解决,协商不成,可向当地人民法院提起诉讼。

十、其他:

1、本合同一式四份,甲方执叁份、乙方执壹份,经双方签字、盖章后生效。

2、本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

3、 卫生保洁服务规范和服务质量标准及甲方教学楼宇管理规定、员工守则、岗位职责等有关管理规章制度作为本合同的附件。

甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

法定代表人(委托代理人): 法定代表人(委托代理人):

年月日

保洁劳务承包合同通用版 篇7

甲方:

乙方:

为了给人民医院家属院小区的业主创造一个清洁、优美、舒适的生活环境,创立一流的文明物业,树立良好的公众形象,经双方协商达成以下承包协议:

第一条:甲方将服务范围为

一.1、2、3、4、5号楼的楼道卫生;1.2号楼的垃圾道卫生。

二、楼前、楼后各主干道卫生。

三、小区绿化及灌溉。

上述三项环境卫生委托给乙方负责清洁。

第二条:保洁标准;上述环境卫生均要保持清洁,路面无纸屑等杂物,各号楼楼前垃圾堆放处每日给予清除。

第三条:甲方支付给乙方劳务费每月元,(其中500元做月考评奖金),支付日期为每月1日。

第四条:甲方的责任、权力、义务;

1.甲方免费为乙方提供一辆垃圾车及两把铁锨;

2.甲方有权对乙方的保洁区域进行监督和考核,根据考核评定情况,按保洁员的考核标准进行扣款;

3.甲方要支持乙方工作的开展,积极协助乙方做好清洁管理和清洁卫生宣传教育工作;

4.甲方如发现乙方违规作业,屡教不改者,甲方有权解除承包协议。

第五条:乙方的权力与义务要求:

1.乙方拥有甲方提供的垃圾车、铁锨外,其余一切卫生工具自己解决。

2.乙方要爱惜甲方提供的保洁工具等,不得故意损坏、丢弃,此现象如经发现,由乙方负责赔偿。工作中安全问题由乙方自行负责;

2.根据甲方授权,对甲方委托的清洁区域及各项清洁服务必须认真完成,保持公共环境卫生整洁、舒适,确保达到甲方制定的作业标准;

3.遵守相关的规章制度;

4.根据乙方的工作性质不享受工休,乙方不享受甲方的其它各项福利待遇。

5.若小区由于卫生原因而引起上级监管部门的处罚措施,均由乙方承担全部责任。

第六条:单方解除协议须提前1个月通知对方,若未通知,则扣除当月劳务费,并付相应的违约金,本协议自双方签字之日起执行。

第七条:本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

甲方:

乙方:

代表人:

住址:

身份证号:

联系电话:

_________年_________月________日

保洁劳务承包合同通用版 篇8

甲方:_____

乙方:_____

为了给_____小区的业主创造一个清洁、优美、舒适的生活环境,创立一流的文明物业,树立良好的公众形象,体现多劳多得的原则精神,经双方协商达成以下承包协议:

第一条:甲方将服务范围为的环境卫生委托给乙方负责清洁(含道路、绿化带、地下通道卫生)。

第二条:保洁标准按已制订的《保洁区域卫生标准》执行(见附件)。

第三条:甲方支付给乙方劳务费每月_____元,(其中_____元做月考评奖金),支付日期为次月_____日之前。

第四条:甲方的责任、权力、义务;

1、甲方免费为乙方提供保洁所需的一切物品及工具;

2、甲方有权对乙方的保洁区域进行监督和考核,根据考核评定情况,按保洁员的考核标准进行扣款;

3、甲方要支持乙方工作的开展,积极协助乙方做好清洁管理和清洁卫生宣传教育工作;

4、甲方如发现乙方违规作业,屡教不改者,甲方有权解除承包协议。

第五条:乙方的权力与义务要求:

1、乙方要爱惜甲方提供的保洁工具等,不得故意损坏、丢弃,此现象如经发现,由乙方负责赔偿。工作中安全问题由乙方自行负责;

2、根据甲方授权,对甲方委托的清洁区域及各项清洁服务必须认真完成,保持公共环境卫生整洁、舒适,确保达到甲方制定的作业标准;

3、遵守相关的规章制度;

4、根据乙方的工作性质不享受工休,重大节假日甲方会根据乙方的工作情况安排休息时间。乙方不享受甲方的其它各项福利待遇。

第六条:单方解除协议须提前_____个月通知对方,本协议自双方签字之日起执行。

第七条:本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

甲方:_____

乙方:_____

代表人:_____

住址:_____

身份证号:_____

联系电话:_____

日期:_____