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出租车包车协议书最简单范本

发表时间:2023-05-15

出租车包车协议书最简单范本(5篇)。

在如今这个时代很多时候我们都会使用到租赁合同,租赁合同可以大概划分成一般租赁和特殊租赁两种。合同是对买卖双方权利义务的最好规范,签订租赁合同前一定要注意其中的隐含条件。一份标准的租赁合同应该具备哪些要素?经过整理,小编为你呈上出租车包车协议书最简单范本(5篇),为防遗忘,建议你收藏本页!

出租车包车协议书最简单范本(篇1)

发布单位:_________________________ 发布时间:_________________________ (甲方)法定代表人:_______________ (乙方)公民身份号码:_____________

依国家法律、政府和行业规定,双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同条款。

第1章 合同标的

第1条 _________出租汽车_________部。机动车号_________品牌型号_________号牌号码_________注册登记日_________ 本标的特性见《_________出租汽车交接单》(下称“交接单”) 本标的符合《_________出租汽车标准》(下称“车标准”)

第2章 运营方式和承包期限

第2条 运营方式:□单班□双班

第3条 承包期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第3章 保证金和承包金

第4条 乙方向甲方交纳_________(公司)出租汽车价值保证金(下称“保证金”),计:人民币_________元,用于乙方过错造成车辆损毁或丢失的个人赔偿。

第5条 保证金交纳方式 □签订本合同,一次性交纳。 □签订本合同,分次交纳。 首交人民币______元,欠交人民币______元,于_____年____月始,按月等额补交人民币______元,至_____年____月补交完毕。

第6条 本合同解除/终止时,乙方依交接单和车标准检验本合同标的,交甲方或甲方指定第三方验收合格,凡无违约或违约事项处理完毕,甲方退还乙方保证金(不拖欠不克扣)。

第7条 运营任务承包金(下称“承包金”)人民币_________元。

第8条 承包金增减 8.1 本市最低工资标准调增,承包金、乙方工资和社会保险相应调增。 8.2 本标的注册登记日满年,承包金逐年核减人民币_________元。

第9条 本合同期内,乙方每月_________日前向甲方足额交纳次月承包金。

第1条 甲方每月5日前支付上月燃料补贴人民币_________元。 本市燃料补贴标准增减变动,燃料补贴相应增减。

第4章 甲方权利和义务

第11条 甲方权利 11.1 依国家法律、政府和行业规定,从事出租汽车经营管理活动; 11.2 依国家法律、政府和行业规定,制定或修订_________(公司)制度和规定; 11.3 拥有本合同标的所有权和管理权,决定本合同标的处置和更新; 11.4 依本合同约定收取保证金和承包金,依法代收代缴乙方个人所得税和社保个人费额; 11.5 本合同期内,乙方违反银建制度和规定,有权对其进行处理; 11.6 本合同期内,乙方违反本合同约定,有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任; 11.7 本合同解除/终止时,乙方交还本合同标的不符合交接单和车标准,有权要求其承担损失赔偿责任。

第12条 甲方义务 12.1 全心全意服务乙方,提高乙方满意度; 12.2 负责乙方教育和培训; 12.3 代办乙方相关运营资格证件; 12.4 交付乙方本合同标的; 12.5 依《_________(公司)会计准则——出租汽车燃料补贴》支付燃料补贴; 12.6 组织安排运营车辆和计价器检测; 12.7 组织安排运营车辆定期保养; 12.8 变更和补办运营车辆牌证; 12.9 处理运营、交通和治安违法、违章或事故; 12.1 处理顾客投诉,最大限度满足顾客需求,提高顾客满意度。

第5章 乙方权利和义务

第13条 乙方权利 13.1 依国家法律、政府和行业规定,依_________(公司)制度和规定,从事出租汽车运营服务活动; 13.2 详知和建议修订_________(公司)制度和规定; 13.3 接受教育和培训; 13.4 本合同期内,使用本合同标的; 13.5 依法取得运营收入; 13.6 本合同期内,甲方违反本合同约定,有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任; 13.7 本合同解除/终止时,有权要求甲方依本合同约定退还保证金。

第14条 乙方义务 14.1 全心全意服务顾客,提高顾客满意度; 14.2 遵守国家法律、政府和行业规定,遵守银建制度和规定,安全驾驶车辆,规范运营服务,维护________(公司)声誉; 14.3 执行政府和甲方下达的特殊运营任务; 14.4 依本合同约定交纳保证金和承包金,依法缴纳个人所得税和社保个人费额; 14.5 维护本合同标的所有权不受侵犯; 14.6 保持本合同标的完好运营状态,即时维修、定期保养和检测; 14.7 接受运营、交通和治安违法、违章或事故处理,承担相应违约责任和损失赔偿责任; 14.8 本合同期内,因违反_________(公司)制度和规定,接受甲方处理,承担相应违约责任和损失赔偿责任; 14.9 本合同解除/终止时,依交接单和车标准检验本合同标的,交甲方或甲方指定第三方验收。

第6章 合同变更、解除、中止、终止和续订

第15条 双方协商一致,应变更本合同。

第16条 所依国家法律、政府和行业规定发生变化,应变更本合同。

第17条 客观依据发生重大变化致本合同无法履行,可变更本合同。

第18条 本合同变更,双方签订本合同附件1《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同变更/续订书》(下称“运营变更/续订书”)。

第19条 有下列情形,应解除本合同: 19.1 双方协商一致; 19.2 《_________出租汽车驾驶员劳动合同》(下称“劳动合同”)解除; 19.3 客观依据发生重大变化致本合同无法履行亦无法变更; 19.4 不可抗力致本合同无法履行。

第2条 一方有下列情形,另一方利益遭受重大影响、损失和损害可解除本合同: 2.1 违反国家法律、政府和行业规定; 2.2 违反_________(公司)制度和规定; 2.3 失去从事出租汽车经营管理资质; 2.4 失去从事出租汽车运营服务资质; 2.5 失去从事出租汽车运营服务劳动能力(暂时失去可中止本合同); 2.6 严重失职,营私舞弊; 2.7 不履行本合同义务; 2.8 被依法追究刑事责任。

第21条 本合同解除/中止,双方签订本合同附件2《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同解除/中止书》。

第22条 本合同期满不续订的,自行终止。

第23条 劳动合同终止,本合同终止。

第24条 双方协商一致,可续订本合同,签订运营变更/续订书。

第7章 违约责任

第25条 一方违反本合同约定,负违约责任,依_________(公司)制度和规定,向另一方支付违约金;造成损失的,视损失程度支付相应赔偿金。若出现本合同第2条情形的,违约金标准_________元。

第8章 争议处理

第26条 履行本合同发生争议,双方协商解决;若协商不成,可向人民法院起诉。

第9章 附则

第27条 本合同所涉_________(公司)制度和规定: 《_________出租汽车驾驶员劳动合同制度》 《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同制度》 《_________出租汽车运营服务制度》 《_________出租汽车交通安全制度》 《_________出租汽车治安防范制度》 《_________出租汽车标准》 《_________会计准则——出租汽车运营收入》 《_________会计准则——出租汽车价值保证金》 《_________会计准则——出租汽车燃料补贴》 《_________会计准则——出租汽车投保》 《_________税务准则——出租汽车专用发票》 乙方业已受训详知_________(公司)制度和规定。

第28条 本合同所涉“_________”(公司简称)适用机构法人: _________的士管理有限公司 _________实业股份有限公司 _________出租汽车有限公司 _________出租汽车有限公司

第29条 本合同未尽事宜,依国家法律、政府和行业规定执行。

第3条 本合同1式2份,双方各执1份。

甲方(公章)_______________甲方代表(签字):_________地址:_____________________电话:_____________________签订日期:_____年___月___日

乙方(签字)_______________乙方代表(签字):_________地址:_____________________电话:_____________________签订日期:_____年___月___日委托代理人(签字)_________地址:_____________________电话:_____________________签订日期:_____年___月___日

出租车包车协议书最简单范本(篇2)

出包方(甲方):

承包方(乙方):

出包方根据承包方需要,同意将其车牌号JT1285号出租车承包给承包方使用,经双方协商订立如下条款:

一、承包期定为一年,自 年 月 日起至 年 月 日止。

二、承包金每月 元,一年承包金 元,从合同生效日起计算。承包金按月缴纳,每月 日前将月承包金上交出包方。如拖欠超过20日,出租方将车收回,抵押金不予返还。押金为人民币 元,押金在合同到期时无息返回乙方。

三、承包期内,承包方负责车辆的维修费、车辆使用管理费、二保险测费、检车费、违章罚款等一切费用。

四、承包方要负责对所承包车辆进行维修护养,在承包合同期满,退包时如给车辆设备造成损坏,承包方应负责修复原判或赔偿,修复期间影响营运的费用由承包方负责。

五、承包方在承包合同期满,如果继续承包,应在承包期结束前三十天向出包方提出协商,否则出包方将按合同规定的期限终止合同,将车收回。

六、承包期内发生交通事故、违章等,赔偿及罚款等全部由承包方负责。

七、违约责任。出包方不得擅自将车收回,否则将按承包金的双倍赔偿承包方。承包方不得擅自将车收回,否则将按承包金的双倍赔偿承包方。承包方必须按合同规定的时间承包车辆,不得退包、转包,如违反合同,将抵押金额的双倍赔偿出包方。

八、承包期间,发生一切纠纷,由双鸭山市尖山区法院裁决。

九、本合同一式两份,双方各执正本一份。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

出租车包车协议书最简单范本(篇3)

发包方(甲方):

承包方(乙方):

上列甲、乙双方就出租车承包经营事宜,经平等、自愿之协商,根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,达成如下协议,供双方遵守执行。

一、甲方同意并以本协议书面确认:将甘Axx号出租汽车(以下简称承包车辆)发包给乙方承包经营,并遵守本协议的其他约定。

乙方同意并以本协议书面确认:承包经营承包车辆,向甲方支付承包金,并遵守本协议的其他约定。

二、承包车辆为“xx”牌小轿车,车架号:xx ,发动机号:xx。

甲方保证承包车辆在发包时性能良好、部件齐全、营运证照完备,符合法律和行政法规规定的道路行驶和车辆公路客运经营的强制性标准。

乙方在承包时,应检查承包车辆的车况并核对车辆营运证照,发现车辆不符合道路行驶和客运经营强制性标准的,可以要求甲方调整或拒绝承包。

乙方接受承包车辆,视为乙方认可承包车辆符合道路行驶和客运经营强制性标准。

三、乙方应持有合法、有效的机动车驾驶证件,并持有客运管理部门核发的出租车服务资格证件。

甲方在发包车辆时,应核对乙方的驾驶证件和服务资格证件。

甲方将承包车辆交付乙方的经营的,视为甲方认可乙方的驾驶和服务资格。

四、乙方承包经营的时段为xx小时,自xx年xx月xx日xx时起至xx年xx月xx日xx时止。

乙方可以连续承包经营。连续承包经营的期限为xx日/月,自 xx年xx月xx日起至 xx年xx月xx 日止。连续承包期间,承包经营时段同上款约定。

五、乙方承包经营的承包金为每经营时段人民币xx元。

承包金由乙方在承包时段结束后一次全额向甲方支付,不得拖欠。连续承包经营的,每经营时段结束,乙方向甲方支付承包金。

六、乙方在承包时,应向甲方交付人民币xx元的承包经营风险保证金。

乙方在承包经营期间,如发生承包车辆损坏、证照遗失、交通违章、交通事故等,造成甲方经济损失的,甲方可按照损失实际发生金额,自保证金中扣除。保证金不足以赔付甲方经济损失的,乙方另行赔偿。

保证金在承包经营结束乙方交还承包车辆时,甲、乙双方无债权、债务的,由甲方一次全额退还乙方。

保证金在承包经营期间,不计付银行利息。

七、乙方承包经营期间,自行独立承担经营成本和经营风险。

上述经营成本包括:承包期间车辆行驶所需燃油或燃气费用、承包期间车辆维修费用、承包期间道路通行和停车费用、乙方人身或意外伤害保险费用、乙方驾驶证件和服务资格证件的审验费用。

经营风险包括:违章驾驶承担的行政责任、交通事故或意外事件承担的民事责任(包括乙方本人和他人)、交通肇事承担的刑事责任,以及各责任之间的混合责任,承包车辆在承包经营期间正常使用的折旧和损耗、营运证照审验费用、车辆审验费用、车辆保养费用、运管费用、营业税款、交强险费用、车辆损失险和第三者责任保险费用等费用,乙方不承担。

八、权利与义务

1、甲方有权制止乙方违反国家法律、法规、行业行政规章、地方法规的驾驶和运营行为。甲方无权支配、指定或干涉乙方合法的驾驶和运营行为。

乙方有义务在运营活动中,遵守国家法律、法规、行业行政规章、地方法规。乙方在遵守国家法律、法规、行业行政规章、地方法规的前提下,有权自主运营。

2、甲方有权监督乙方合理、正常使用承包车辆,有权制止乙方违反承包用途使用承包车辆的行为。

乙方有义务合理、正常使用承包车辆,不得违反承包用途使用承包车辆。乙方不得自行更换承包车辆部件。

3、承包经营期限届满,甲方继续发包车辆的,同等条件下,乙方有优先承包的权利。

4、未经甲方同意,乙方无权将车辆交由他人驾驶。乙方确因特殊原因不能驾驶的,应将承包车辆暂时交还甲方。

5、承包车辆损坏的,未经甲方同意,乙方无权自行修理车辆。

九、交通事故处理【w286.cOM 迷你日记网】

承包经营期间,乙方驾驶承包车辆发生交通事故并造成人员伤亡和车辆损坏的,乙方应立即报警同时向保险公司报案,并通知甲方。

乙方应亲自参加交通事故认定、损害赔偿调解和损害赔偿诉讼。对交警部门的损害赔偿调解书、人民法院的损害赔偿判决书和裁定书,乙方应执行。

十、违约责任

1、本协议履行期间,甲、乙双方应遵照履行,不得单方解除或终止。如有违反,违约方应向对方支付本协议总价款200%的违约金,违约金不足以赔偿对方实际损失的,违约方另行赔偿。

2、甲方连续二次未将承包车辆交付乙方经营的,乙方有权解除本协议,甲方按照第一条约定承担违约责任。

乙方连续二次未按照本协议约定支付承包金的,甲方有权解除本协议,乙方按照第一条约定承担违约责任。

3、乙方自行更换承包车辆部件、自行修理车辆、将车辆交由他人驾驶的,甲方有权解除本协议,乙方按照第一条约定承担违约责任。

4、第一条约定中的实际损失,包括足期履行本协议所产生的全部预期收益。

5、本协议履行期间,如发生自然灾害、重大疫病流行、国家政策调整等不能预见并不能克服的不可抗力原因导致本协议无法履行的,甲乙双方可解除本协议,并互不承担违约责任。

十一、其他约定

1、本协议履行期间,如发生履行争议,甲、乙双方应协商解决。协商不成的,双方可向兰州市城关区人民法院起诉。

2、本协议所有条款,甲、乙双方均全面理解其含义,并知悉协议约定的法律效力。

甲、乙双方确认,本协议条款,无加重一方责任而减轻对方责任的情形。

3、甲、乙双方确认,双方之间没有雇佣关系。

4、本协议未尽事宜,甲、乙双方可签定补充协议。补充协议与本协议具有同等的法律效力。

本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。甲方(本人签名): 乙方(本人签名):

身份证号: 身份证号:

联系电话: 联系电话:

住址: 住址:

签定时间: 签定时间:

出租车包车协议书最简单范本(篇4)

车主:甲方 身份证号: 车牌号: 承包方:乙方 身份证号: 上岗资格证: 甲方于 年 月 日购买了一辆捷达最新款式新出租车。乙方要求大包,甲方同意乙方承包,为了甲乙双方共同利益,依照国家规定的交通法规,遵守交通管理部门的各项,搞好出租车市场运行工作,经甲乙双方共同研究承包合同达成以下条款:

一、承包时间暂定 年 月 日起至 年 月 日止。

二、乙方需向甲方缴纳承包期间押金 元整。

三、乙方承包租车费按月计算,按市场价每月 元,不包括其他任何费用,乙方必须在每月 日前按时足额把承包费交于乙方,否则视为违约。

四、乙方承包期间车辆管理费, 保险费、每年年审费及其他各种维修维护费用都由乙方承担。

五、乙方承包期间内若有违章行驶,违反交通法规,造成事故及其他一切后果由乙方自行负责,如因事故造成乙方或他人的伤亡所需花销费用,由保险公司负责赔偿,如赔偿费用不够则乙方全部负责。

六、在承包期间内双方不得以任何理由违约,如有一方违约,必须承担另一方一切经济损失,并罚违约金 元。

此合同一式两份,自签字起生效

甲方:

乙方:

日期: 年 月 日

以上是网小编精心帮大家整理的出租车大包车合同范本精选3篇,供您参考阅读,希望可以帮助到有需要的朋友。

出租车包车协议书最简单范本(篇5)

发布单位:_________________________

发布时间:_________________________

(甲方)法定代表人:_______________

(乙方)公民身份号码:_____________

依国家法律、政府和行业规定,双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同条款。

第1章 合同标的

第1条 _________出租汽车_________部。机动车号_________品牌型号_________号牌号码_________注册登记日_________

本标的特性见《_________出租汽车交接单》(下称“交接单”)

本标的符合《_________出租汽车标准》(下称“车标准”)

第2章 运营方式和承包期限

第2条 运营方式:□单班□双班

第3条 承包期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第3章 保证金和承包金

第4条 乙方向甲方交纳_________(公司)出租汽车价值保证金(下称“保证金”),计:人民币_________元,用于乙方过错造成车辆损毁或丢失的个人赔偿。

第5条 保证金交纳方式

□签订本合同,一次性交纳。

□签订本合同,分次交纳。

首交人民币______元,欠交人民币______元,于_____年____月始,按月等额补交人民币______元,至_____年____月补交完毕。

第6条 本合同解除/终止时,乙方依交接单和车标准检验本合同标的,交甲方或甲方指定第三方验收合格,凡无违约或违约事项处理完毕,甲方退还乙方保证金(不拖欠不克扣)。

第7条 运营任务承包金(下称“承包金”)人民币_________元。

第8条 承包金增减

8.1 本市最低工资标准调增,承包金、乙方工资和社会保险相应调增。

8.2 本标的注册登记日满年,承包金逐年核减人民币_________元。

第9条 本合同期内,乙方每月_________日前向甲方足额交纳次月承包金。

第10条 甲方每月5日前支付上月燃料补贴人民币_________元。

本市燃料补贴标准增减变动,燃料补贴相应增减。

第4章 甲方权利和义务

第11条 甲方权利

11.1 依国家法律、政府和行业规定,从事出租汽车经营管理活动;

11.2 依国家法律、政府和行业规定,制定或修订_________(公司)制度和规定;

11.3 拥有本合同标的所有权和管理权,决定本合同标的处置和更新;

11.4 依本合同约定收取保证金和承包金,依法代收代缴乙方个人所得税和社保个人费额;

11.5 本合同期内,乙方违反银建制度和规定,有权对其进行处理;

11.6 本合同期内,乙方违反本合同约定,有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任;

11.7 本合同解除/终止时,乙方交还本合同标的不符合交接单和车标准,有权要求其承担损失赔偿责任。

第12条 甲方义务

12.1 全心全意服务乙方,提高乙方满意度;

12.2 负责乙方教育和培训;

12.3 代办乙方相关运营资格证件;

12.4 交付乙方本合同标的;

12.5 依《_________(公司)会计准则——出租汽车燃料补贴》支付燃料补贴;

12.6 组织安排运营车辆和计价器检测;

12.7 组织安排运营车辆定期保养;

12.8 变更和补办运营车辆牌证;

12.9 处理运营、交通和治安违法、违章或事故;

12.10 处理顾客投诉,最大限度满足顾客需求,提高顾客满意度。

第5章 乙方权利和义务

第13条 乙方权利

13.1 依国家法律、政府和行业规定,依_________(公司)制度和规定,从事出租汽车运营服务活动;

13.2 详知和建议修订_________(公司)制度和规定;

13.3 接受教育和培训;

13.4 本合同期内,使用本合同标的;

13.5 依法取得运营收入;

13.6 本合同期内,甲方违反本合同约定,有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任;

13.7 本合同解除/终止时,有权要求甲方依本合同约定退还保证金。

第14条 乙方义务

14.1 全心全意服务顾客,提高顾客满意度;

14.2 遵守国家法律、政府和行业规定,遵守银建制度和规定,安全驾驶车辆,规范运营服务,维护________(公司)声誉;

14.3 执行政府和甲方下达的特殊运营任务;

14.4 依本合同约定交纳保证金和承包金,依法缴纳个人所得税和社保个人费额;

14.5 维护本合同标的所有权不受侵犯;

14.6 保持本合同标的`完好运营状态,即时维修、定期保养和检测;

14.7 接受运营、交通和治安违法、违章或事故处理,承担相应违约责任和损失赔偿责任;

14.8 本合同期内,因违反_________(公司)制度和规定,接受甲方处理,承担相应违约责任和损失赔偿责任;

14.9 本合同解除/终止时,依交接单和车标准检验本合同标的,交甲方或甲方指定第三方验收。

第6章 合同变更、解除、中止、终止和续订

第15条 双方协商一致,应变更本合同。

第16条 所依国家法律、政府和行业规定发生变化,应变更本合同。

第17条 客观依据发生重大变化致本合同无法履行,可变更本合同。

第18条 本合同变更,双方签订本合同附件1《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同变更/续订书》(下称“运营变更/续订书”)。

第19条 有下列情形,应解除本合同:

19.1 双方协商一致;

19.2 《_________出租汽车驾驶员劳动合同》(下称“劳动合同”)解除;

19.3 客观依据发生重大变化致本合同无法履行亦无法变更;

19.4 不可抗力致本合同无法履行。

第20条 一方有下列情形,另一方利益遭受重大影响、损失和损害可解除本合同:

20.1 违反国家法律、政府和行业规定;

20.2 违反_________(公司)制度和规定;

20.3 失去从事出租汽车经营管理资质;

20.4 失去从事出租汽车运营服务资质;

20.5 失去从事出租汽车运营服务劳动能力(暂时失去可中止本合同);

20.6 严重失职,营私舞弊;

20.7 不履行本合同义务;

20.8 被依法追究刑事责任。

第21条 本合同解除/中止,双方签订本合同附件2《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同解除/中止书》。

第22条 本合同期满不续订的,自行终止。

第23条 劳动合同终止,本合同终止。

第24条 双方协商一致,可续订本合同,签订运营变更/续订书。

第7章 违约责任

第25条 一方违反本合同约定,负违约责任,依_________(公司)制度和规定,向另一方支付违约金;造成损失的,视损失程度支付相应赔偿金。若出现本合同第20条情形的,违约金标准_________元。

第8章 争议处理

第26条 履行本合同发生争议,双方协商解决;若协商不成,可向人民法院起诉。

第9章 附则

第27条 本合同所涉_________(公司)制度和规定:

《_________出租汽车驾驶员劳动合同制度》

《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同制度》

《_________出租汽车运营服务制度》

《_________出租汽车交通安全制度》

《_________出租汽车治安防范制度》

《_________出租汽车标准》

《_________会计准则——出租汽车运营收入》

《_________会计准则——出租汽车价值保证金》

《_________会计准则——出租汽车燃料补贴》

《_________会计准则——出租汽车投保》

《_________税务准则——出租汽车专用发票》

乙方业已受训详知_________(公司)制度和规定。

第28条 本合同所涉“_________”(公司简称)适用机构法人:

_________的士管理有限公司

_________实业股份有限公司

_________出租汽车有限公司

_________出租汽车有限公司

第29条 本合同未尽事宜,依国家法律、政府和行业规定执行。

第30条 本合同1式2份,双方各执1份。

甲方(公章)_______________

甲方代表(签字):_________

地址:_____________________

电话:_____________________

签订日期:_____年___月___日

乙方(签字)_______________

乙方代表(签字):_________

地址:_____________________

电话:_____________________

签订日期:_____年___月___日

委托代理人(签字)_________

地址:_____________________

电话:_____________________

签订日期:_____年___月___日